Assicurazione e responsabilità della struttura sanitaria: cosa prevede la legge Gelli

La struttura sanitaria privata risponde verso il paziente dei medici di cui si avvale, anche quando lavorano in libera professione, e per questa responsabilità deve essere assicurata o dotata di altre analoghe misure, cioè dell’assunzione diretta del rischio da parte della struttura. Le regole sono nella Legge 8 marzo 2017, n. 24, nota come legge Gelli o Gelli-Bianco, e nel decreto ministeriale 15 dicembre 2023, n. 232, che fissa i requisiti minimi delle polizze. Gli articoli 7 e 10 della legge sono in vigore dal 1° aprile 2017 e non sono mai stati modificati. Su un punto, la copertura del medico che opera nella struttura in regime libero-professionale, la legge e il decreto adottano criteri diversi.

Questa guida è scritta per il titolare, il socio o il direttore di un poliambulatorio che lavora con medici non dipendenti. Gli obblighi del direttore sanitario sono trattati nella guida sul direttore sanitario della struttura privata.

La struttura sanitaria risponde dell’errore di un medico non dipendente?

Sì: la struttura sanitaria privata risponde delle condotte dolose o colpose dei medici di cui si avvale per adempiere la propria obbligazione, anche se non sono suoi dipendenti e anche se li ha scelti il paziente. Lo stabilisce l’art. 7, comma 1, della Legge 24/2017: il criterio è che la struttura si serva del medico per eseguire la prestazione dovuta al paziente.

La struttura ne risponde a titolo contrattuale, cioè in base al contratto con il paziente, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, anche per la libera professione intramuraria, la sperimentazione e ricerca clinica, le prestazioni in convenzione con il Servizio sanitario nazionale e la telemedicina (comma 2). Il medico risponde invece in via extracontrattuale, cioè come chiunque causi ad altri un danno ingiusto, ai sensi dell’art. 2043 del codice civile, «salvo che abbia agito nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente» (comma 3).

Le fonti consultate non risolvono il caso del medico che ha un contratto diretto con il paziente e usa la struttura soltanto come sede. L’art. 7 fa rispondere la struttura quando si avvale del medico per adempiere una propria obbligazione, e se in quel caso la struttura abbia una propria obbligazione verso il paziente va accertato: conviene chiarirlo con un legale prima di firmare il contratto con il medico. Come la regola si applica alla srl che gestisce una struttura è spiegato nell’articolo su società tra professionisti o srl.

Quando la struttura può rivalersi sul medico che ha sbagliato?

La struttura che ha risarcito il paziente può rivalersi sul medico soltanto in caso di dolo o colpa grave. Lo stabilisce l’art. 9, comma 1, della Legge 24/2017; la rivalsa è la richiesta al medico di rimborsare alla struttura il risarcimento pagato al paziente. Se il medico non è stato parte del giudizio o della procedura stragiudiziale, la rivalsa si esercita soltanto dopo il risarcimento ed entro un anno dal pagamento, a pena di decadenza (comma 2). In quel caso la sentenza pronunciata contro la struttura non fa stato nel giudizio di rivalsa, e la transazione non è opponibile al medico in nessun caso (commi 3 e 4). La rivalsa è ammissibile solo se la struttura comunica al medico, con posta elettronica certificata o raccomandata con avviso di ricevimento, l’instaurazione del giudizio promosso dal paziente, entro quarantacinque giorni dalla notifica dell’atto introduttivo e con copia dell’atto, e l’avvio di trattative stragiudiziali, entro quarantacinque giorni e con invito a prendervi parte: l’omissione, la tardività o l’incompletezza della comunicazione la preclude (art. 13).

Nelle strutture private la rivalsa per colpa grave ha un tetto per singolo evento: il triplo del reddito professionale del medico, retribuzione lorda compresa, preso nell’anno di reddito più alto fra quello in cui è iniziata la condotta, il precedente e il successivo (comma 6). Il tetto non vale per i professionisti dell’art. 10, comma 2: chi lavora fuori dalle strutture, chi presta la sua opera al loro interno in regime libero-professionale e chi se ne avvale per un’obbligazione contrattuale assunta con il paziente.

Quale copertura assicurativa deve avere una struttura sanitaria privata?

Ogni struttura sanitaria privata deve avere una copertura assicurativa, o altre analoghe misure, per la responsabilità civile verso terzi e verso i prestatori d’opera, anche per i danni causati dal personale che vi opera a qualunque titolo. Lo stabilisce l’art. 10, comma 1, della Legge 24/2017, che estende l’obbligo ai danni «cagionati dal personale a qualunque titolo operante» presso la struttura; i prestatori d’opera sono le persone che lavorano per la struttura.

Lo stesso comma impone alla struttura polizze, o altre analoghe misure, anche per la responsabilità civile verso terzi dei professionisti sanitari, salva la rivalsa dell’art. 9. Quest’ultimo obbligo non riguarda i professionisti dell’art. 10, comma 2, fra cui i medici che lavorano nella struttura in regime libero-professionale e quelli che la usano per un contratto assunto direttamente con il paziente. Per i liberi professionisti di cui la struttura si avvale il decreto 232/2023 adotta un criterio diverso, descritto nella sezione sul libero professionista.

Per il decreto 232/2023 le «misure analoghe» sono l’assunzione diretta del rischio, totale o parziale (art. 1). La scelta richiede una delibera dei vertici della struttura che ne indichi funzionamento e motivazioni (art. 9 del decreto). Richiede inoltre un fondo rischi e un fondo riserva sinistri, la cui congruità va certificata da un revisore legale o dal collegio sindacale (artt. 10, 11 e 13). Il decreto è in vigore dal 16 marzo 2024, e il termine di 24 mesi entro cui gli assicuratori dovevano adeguare i contratti e le strutture le misure organizzative e finanziarie del Titolo III del decreto (art. 18) è scaduto il 16 marzo 2026. La copertura figura fra gli adempimenti da impostare prima dell’apertura, elencati nella guida su come aprire un poliambulatorio.

Chi deve assicurarsi in un poliambulatorio o in una clinica privata?

In un poliambulatorio o in una clinica privata l’obbligo di copertura è anzitutto della struttura, e ogni medico che vi opera ha obblighi propri, diversi se è dipendente o libero professionista. Nella clinica privata come nel poliambulatorio, la legge distingue tre posizioni.

Gli obblighi del medico che apre il proprio studio sono descritti nella guida su come aprire uno studio medico privato.

Chi assicura il medico libero professionista che opera nella struttura?

Il medico libero professionista deve avere una propria assicurazione, e le norme non chiariscono se la struttura debba assicurarne anche la responsabilità personale. La legge comprende nell’art. 10, comma 2, il professionista «che presti la sua opera all’interno della stessa in regime libero-professionale» e, per lui, esclude l’obbligo della struttura di assicurarne la responsabilità civile verso terzi (comma 1, ultimo periodo).

Il decreto, invece, include nelle coperture della struttura «la copertura della responsabilità extracontrattuale» dei professionisti, «anche se scelti dal paziente ed ancorché non dipendenti della struttura, della cui opera la struttura si avvale per l’adempimento della propria obbligazione con il paziente» (art. 3, comma 1). Descrive poi la copertura del comma 2 come quella del libero professionista che agisce «in adempimento di un’obbligazione contrattuale direttamente assunta con il paziente» (art. 3, comma 2). Ammette inoltre che il libero professionista sia garantito da coperture stipulate dalla struttura (art. 3, comma 4). Per il decreto, quindi, la responsabilità del libero professionista di cui la struttura si avvale rientra nelle coperture della struttura, mentre la legge esclude per lui l’obbligo della struttura di assicurarlo.

Se il medico rientra nel comma 2, la struttura non è obbligata ad assicurarlo e la rivalsa nei suoi confronti non ha tetto; se non vi rientra, valgono l’obbligo e il tetto. La responsabilità verso il paziente resta invece della struttura, quando si avvale del medico per la propria obbligazione (art. 7). Nessuna fonte ufficiale consultata scioglie il contrasto, e la giurisprudenza non è stata esaminata: il punto va sottoposto a un parere legale sui contratti.

Quali massimali minimi deve avere la polizza di una struttura sanitaria?

Il decreto ministeriale 232/2023 fissa per la responsabilità civile verso terzi della struttura un massimale minimo di 1, 2 o 5 milioni di euro per sinistro, secondo la classe di rischio, e per anno almeno il triplo.

Verso i prestatori d’opera il minimo è di 2 milioni di euro per sinistro e per anno (comma 4). Quando più richieste di risarcimento derivano da uno stesso atto, errore od omissione, o da una stessa causa, il massimale per sinistro e per anno non può essere inferiore al triplo di quello della classe, indipendentemente dal numero dei danneggiati (comma 1, lettera d). Per il professionista che deve assicurarsi in proprio (art. 10, comma 2), i minimi sono 1 milione per sinistro, o 2 milioni se svolge anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto, e per anno almeno il triplo (comma 2).

Per un ambulatorio o un poliambulatorio senza chirurgia, senza prestazioni da ambulatorio protetto e senza attività odontoiatrica le lettere a) e b) si sovrappongono: la prima nomina le strutture ambulatoriali, la seconda ogni struttura priva di quelle quattro attività, e il testo non dice quale prevalga. Dal testo non risulta neppure se la chirurgia ambulatoriale basti per la fascia da 5 milioni, mentre l’attività odontoiatrica è collocata espressamente in quella da 2 milioni.

La garanzia vale per le richieste presentate per la prima volta durante la validità della polizza, su fatti di quel periodo e dei dieci anni precedenti la conclusione del contratto (art. 5). L’assicuratore non può recedere dal contratto a seguito della denuncia di un sinistro o del suo risarcimento, e prima della scadenza può recedere solo per reiterata condotta gravemente colposa dell’esercente, in più di un sinistro, accertata con sentenza definitiva che abbia comportato un risarcimento (art. 6).

Il paziente danneggiato può agire contro l’assicurazione della struttura?

Sì: il paziente danneggiato può agire direttamente contro l’impresa che assicura la struttura, entro i limiti delle somme per cui è stato stipulato il contratto. L’art. 12, comma 1, della Legge 24/2017 gli riconosce questo diritto, nel rispetto del tentativo obbligatorio di conciliazione previsto dall’art. 8, verso l’assicuratore della struttura e verso quello del professionista che deve assicurarsi in proprio (art. 10, comma 2).

L’assicuratore non può far valere contro il danneggiato clausole del contratto diverse da quelle ammesse dal decreto attuativo (comma 2), e nel giudizio contro l’assicuratore della struttura la struttura è litisconsorte necessario, cioè deve esserne parte (comma 4). L’articolo si applica dall’entrata in vigore del decreto, il 16 marzo 2024 (comma 6).

Quali dati della polizza deve pubblicare sul sito la struttura sanitaria?

La struttura sanitaria deve pubblicare sul proprio sito la denominazione dell’impresa che la assicura e indicare per esteso contratti, clausole assicurative o altre analoghe misure. Lo dispone l’art. 10, comma 4, della Legge 24/2017, che impone di indicare «per esteso i contratti, le clausole assicurative ovvero le altre analoghe misure che determinano la copertura assicurativa».

Il comma non fissa termini di aggiornamento, formato o collocazione nel sito, e la Legge 24/2017 non prevede sanzioni per la mancata pubblicazione; l’obbligo resta comunque in vigore. Resta incerto il significato di «per esteso»: né la legge né il decreto precisano se vada pubblicato il testo integrale di contratti e clausole o se basti indicarli in modo completo.

La stessa legge impone di pubblicare sul sito anche i dati di tutti i risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio, verificati nell’ambito della funzione di gestione del rischio sanitario, il risk management (art. 4, comma 3). Ha inoltre modificato la Legge 208/2015 (art. 1, comma 539), aggiungendo ai compiti di quella funzione, che le Regioni rendono obbligatoria per le strutture, una relazione annuale sugli eventi avversi da pubblicare sul sito: per una struttura privata l’obbligo concreto dipende quindi dagli atti della propria Regione. La realizzazione e l’aggiornamento del sito della struttura sono descritti nella pagina sui siti web sanitari.

Che cosa verificare sull’assicurazione di poliambulatori e cliniche

Prima dell’apertura, e a ogni rinnovo della polizza, conviene verificare quattro punti: la copertura della struttura, la classe di rischio, la posizione dei medici e la pagina del sito.

• La copertura: polizza o altre analoghe misure per la responsabilità verso terzi e verso i prestatori d’opera, con la delibera e i fondi richiesti dal decreto se la struttura assume direttamente il rischio, in tutto o in parte.
• La classe di rischio: la fascia di massimali che corrisponde alle prestazioni erogate, da concordare con il consulente assicurativo se la struttura rientra sia nella prima sia nella seconda classe.
• I medici: l’assicurazione professionale e la polizza per colpa grave di chi opera nella struttura, e che cosa prevedono i contratti con i liberi professionisti sulla loro copertura.
• Il sito: l’impresa, i contratti e le clausole o le misure analoghe, accanto ai dati sui risarcimenti dell’ultimo quinquennio.

La copertura assicurativa è fra gli adempimenti seguiti nella consulenza per l’apertura di strutture sanitarie di OIDA Labs, mentre la scelta della polizza e l’esame dei contratti restano ai consulenti della struttura.